令和3年度の臨床調査個人票(更新用)

更新日:令和3年8月31日

令和3年度の臨床調査個人票(更新用)

臨床調査個人票を作成する際の注意事項(指定医の皆様へ)

難病法に基づく医療費助成制度においては、指定医が作成した臨床調査個人票について審査を行い、認定又は不認定を決定します。

指定医の皆様を対象とした、臨床調査個人票を作成する際の注意点について取りまとめた資料を作成しましたので、作成前にぜひご一読ください。
 →  [Wordファイル/60KB]   [PDFファイル/328KB]

指定難病に係る臨床調査個人票(更新用)

疾病名の一文字目の行をクリックしてください。

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疾病番号をクリックしてください。

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疾病番号をクリックしてください

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162

167

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224

226

227

271

300

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 331

※上記に疾病番号の記載がない臨床調査個人票の様式、指定難病の概要及び診断基準等は、厚生労働省のホームページ(外部サイトを別ウインドウで開きます)をご覧ください。

臨床調査個人票(更新用)

対象疾病

疾病番号

亜急性硬化性全脳炎 [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/255KB]

24

悪性関節リウマチ   [Excelファイル/32KB]   [PDFファイル/327KB]

46

IgA腎症   [Excelファイル/40KB]   [PDFファイル/358KB]

66

IgG4関連疾患   [Wordファイル/36KB]   [PDFファイル/312KB]

300

アジソン病   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/279KB]

83

一次性ネフローゼ症候群   [Wordファイル/36KB]   [PDFファイル/400KB]

222

ウルリッヒ病   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/245KB]

29

HTLV-1関連脊髄症   [Excelファイル/33KB]   [PDFファイル/344KB]

26

遠位型ミオパチー   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/236KB]

30

黄色靱帯骨化症   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/448KB]

68

オスラー病   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/240KB]

227

下垂体性ADH分泌異常症
 1. 下垂体性ADH分泌異常症(中枢性尿崩症)   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/236KB]

 2. 下垂体性ADH分泌異常症(バゾプレシン分泌過剰症(SIADH))   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/230KB]
※注意:疾患番号72の「下垂体ADH分泌異常症」は、平成29年4月1日から枝番号に
対応する疾患が逆になっております。

72

下垂体性TSH分泌亢進症   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/239KB]

73

下垂体性PRL分泌亢進症   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/243KB]

74

下垂体性ゴナドトロピン分泌亢進症   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/248KB]

76

下垂体性成長ホルモン分泌亢進症   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/288KB]

77

下垂体前葉機能低下症   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/319KB]

78

家族性高コレステロール血症   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/255KB]

79

潰瘍性大腸炎   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/339KB]

97

間質性膀胱炎(ハンナ型)   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/226KB]

226

球脊髄性筋萎縮症   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/246KB]

強直性脊椎炎   [Wordファイル/39KB]   [PDFファイル/170KB]

271

筋萎縮性側索硬化症   [Excelファイル/20KB]   [PDFファイル/207KB]

筋ジストロフィー   [Wordファイル/41KB]   [PDFファイル/398KB]

113

巨細胞性動脈炎   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/287KB]

41

巨大膀胱短小結腸腸管蠕動不全症   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/270KB]

100

クロウ・深瀬症候群   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/233KB]

16

クッシング病   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/274KB]

75

クローン病   [Excelファイル/31KB]   [PDFファイル/365KB]

96

クリオピリン関連周期熱症候群   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/287KB]

106

原発性側索硬化症   [Excelファイル/21KB]   [PDFファイル/199KB]

結節性多発動脈炎   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/341KB]

42

顕微鏡的多発血管炎   [Excelファイル/27KB]  [PDFファイル/335KB]

43

原発性抗リン脂質抗体症候群   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/289KB]

48

血栓性血小板減少性紫斑病   [Excelファイル/32KB]   [PDFファイル/277KB]

64

原発性免疫不全症候群   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/319KB]

65

原発性胆汁性胆管炎 (旧称:原発性胆汁性肝硬変)   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/248KB]

93

原発性硬化性胆管炎   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/247KB]

94

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/367KB]

45

混合性結合組織病   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/287KB]

52

拘束型心筋症   [Excelファイル/39KB]   [PDFファイル/344KB]

59

後縦靱帯骨化症   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/447KB]

69

広範脊柱管狭窄症   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/273KB]

70

甲状腺ホルモン不応症   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/232KB]

80

好酸球性消化管疾患
 1.好酸球性消化管疾患-新生児−乳児   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/260KB]

 2.好酸球性消化管疾患-小児−成人   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/303KB]

98

好酸球性副鼻腔炎   [Wordファイル/34KB]   [PDFファイル/360KB]

306

コステロ症候群   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/157KB]

104

再発性多発軟骨炎   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/233KB]

55

再生不良性貧血   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/314KB]

60

サルコイドーシス   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/293KB]

84

紫斑病性腎炎   [Excelファイル/47KB]   [PDFファイル/267KB]

224

進行性核上性麻痺   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/262KB]

神経有棘赤血球症   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/277KB]

シャルコー・マリー・トゥース病   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/259KB]

10

重症筋無力症   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/285KB]

11

進行性多巣性白質脳症   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/219KB]

25

自己貪食空胞性ミオパチー   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/241KB]

32

シュワルツ・ヤンペル症候群   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/216KB]

33

神経線維腫症
 1.神経線維腫症-1型   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/241KB] 
 2.神経線維腫症-2型   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/227KB]

34

シェーグレン症候群   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/234KB]

53

自己免疫性溶血性貧血   [Excelファイル/31KB]   [PDFファイル/256KB]

61

自己免疫性肝炎   [Excelファイル/36KB]   [PDFファイル/277KB]

95

若年性特発性関節炎(旧称:全身型若年性特発性関節炎)   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/281KB]

107

CFC症候群   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/244KB]

103

スティーヴンス・ジョンソン症候群   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/219KB]

38

脊髄性筋萎縮症   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/245KB]

先天性筋無力症候群   [Excelファイル/24KB]    [PDFファイル/220KB]

12

脊髄小脳変性症(多系統萎縮症を除く)    [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/242KB]

18

全身性アミロイドーシス   [Excelファイル/21KB]   [PDFファイル/219KB]

28

全身性エリテマトーデス   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/156KB]

49

全身性強皮症   [Excelファイル/21KB]   [PDFファイル/198KB]

51

成人スチル病   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/250KB]

54

先天性副腎皮質酵素欠損症   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/161KB]

先天性副腎低形成症   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/264KB]

82

前頭側頭葉変性症   [Wordファイル/33KB]   [PDFファイル/260KB]

127

大脳皮質基底核変性症   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/230KB]

多発性硬化症/視神経脊髄炎   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/133KB]

13

多系統萎縮症   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/237KB]

17

高安動脈炎   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/313KB]

40

多発血管炎性肉芽腫症   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/174KB]

44

多発性嚢胞腎   [Excelファイル/48KB]   [PDFファイル/306KB]

67

中毒性表皮壊死症   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/220KB]

39

腸管神経節細胞僅少症   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/299KB]

101

チャージ症候群   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/266KB]

105

天疱瘡   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/272KB]

35

TNF受容体関連周期性症候群   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/275KB]

108

特発性基底核石灰化症   [Excelファイル/34KB]   [PDFファイル/262KB]

27

特発性拡張型心筋症   [Excelファイル/40KB]   [PDFファイル/337KB]

57

特発性血小板減少性紫斑病   [Excelファイル/32KB]   [PDFファイル/448KB]

63

特発性多中心性キャッスルマン病   [Excelファイル/38KB]   [PDFファイル/280KB]

331

特発性大腿骨頭壊死症   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/481KB]

71

特発性間質性肺炎   [Excelファイル/29KB]   [PDFファイル/269KB]

85

特発性門脈圧亢進症   [Excelファイル/23KB]   [PDFファイル/251KB]

92

膿疱性乾癬(汎発型)   [Excelファイル/45KB]    [PDFファイル/154KB]

37

パーキンソン病   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/234KB]

ハンチントン病   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/279KB]

バージャー病   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/289KB]

47

肺動脈性肺高血圧症   [Excelファイル/32KB]   [PDFファイル/321KB]

86

肺静脈閉塞症/肺毛細血管腫症   [Excelファイル/31KB]   [PDFファイル/153KB]

87

バッド・キアリ症候群   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/306KB]

91

表皮水疱症   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/268KB]

36

皮膚筋炎/多発性筋炎    [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/272KB]

50

肥大型心筋症   [Excelファイル/40KB]   [PDFファイル/340KB]

58

非典型溶血性尿毒症症候群   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/252KB]

109

封入体筋炎   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/261KB]

15

副腎白質ジストロフィー   [Excelファイル/19KB]   [PDFファイル/186KB]

20

プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病を除く。)   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/263KB]

23

ブラウ症候群   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/304KB]

110

ベスレムミオパチー   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/246KB]

31

ベーチェット病   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/282KB]

56

発作性夜間ヘモグロビン尿症   [Excelファイル/28KB]   [PDFファイル/284KB]

62

マルファン症候群   [Excelファイル/24KB]   [PDFファイル/229KB]

167

慢性炎症性脱髄性多発神経炎/多巣性運動ニューロパチー   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/237KB]

14

慢性血栓塞栓性肺高血圧症   [Excelファイル/35KB]   [PDFファイル/329KB]

88

慢性特発性偽性腸閉塞症   [Excelファイル/25KB]   [PDFファイル/264KB]

99

ミトコンドリア病   [Excelファイル/27KB]   [PDFファイル/277KB]

21

もやもや病   [Excelファイル/26KB]   [PDFファイル/273KB]

22

網膜色素変性症   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/130KB]

90

ライソゾーム病   [Excelファイル/30KB]   [PDFファイル/279KB]

19

リンパ脈管筋腫症   [Excelファイル/33KB]   [PDFファイル/317KB]

89

類天疱瘡   [Wordファイル/39KB]   [PDFファイル/279KB]

162

ルビンシュタイン・テイビ症候群   [Excelファイル/22KB]   [PDFファイル/230KB]

102

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 難病認定グループ

ここまで本文です。