報道発表資料

提供日

提供時間

内容

地域保健課において、指定難病等に対する医療費の助成制度に関して、「難病の患者に対する医療等に関する法律」（以下「難病法」という。）等に基づく受給に関する適用区分（※）の変更処理漏れにより、大阪府後期高齢者医療広域連合（以下「後期高齢」という。）の後期高齢者医療制度に加入する一部被保険者に対して、正しい適用区分の受給者証を交付できておらず、それに伴い助成した医療費に過払いが生じていたことが判明しました。
　このような事態を招きましたことをお詫び申し上げますとともに、今後、再発防止に取り組んでまいります。
　（※）医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション等）が保険請求を行う際に必要な高額療養費の限度額を表す区分

１　今回の処理漏れにより影響のあった医療費の助成制度について
　今回影響のあった助成制度は、指定難病の医療費助成と特定疾患の医療費助成の２種類。前者は難病法に基づき、長期の療養を必要とする患者の医療費を支援する制度。後者は、長期間の療養を要する疾患のうち、厚生労働省が指定する疾患をもつ患者の医療費を支援する制度。都道府県知事は、患者からの申請に基づき審査の上、受給者証を交付する。患者は、都道府県が指定する医療機関で受給者証を提示し、受給者証に記載の「適用区分及び階層区分（自己負担上限額）」に応じた医療費を窓口で負担。

２　影響の範囲（令和５年５月１日時点）
（１）正しい適用区分の受給者証を交付できていなかった方
計142名（指定難病：139名、特定疾患：３名）
　・142名のうち、適用区分が誤っていた受給者85名には、令和５年３月に適用区分を修正した新たな受給者証を交付。
　・上記以外の57名は、交付済の受給者証の適用区分が令和５年３月１日時点で最新の情報と一致していた又は受給資格が失われていたため、新たな受給者証は交付していない。
（２）助成額に過払いが生じた方と金額
計21名　1,010,492円
  ・受給者から府への返還を求めるもの　　１名　3,920円
　・後期高齢との調整により後期高齢から府への返還を求めるもの　20名　1,006,572円
　※なお、いずれの場合も適用区分の誤りによる受給者の自己負担額に影響はありません。

３　事案の経過
〇令和５年２月７日（火曜日）
　市国民健康保険担当課から、「後期高齢が府に適用区分の変更について連絡をした受給者に対して、変更後の受給者証が交付されていない」と連絡あり。
〇令和５年２月中旬
　受給者証の変更処理状況を確認したところ、後期高齢から変更連絡があった受給者のうち一部の受給者の変更処理ができておらず、変更後の受給者証を交付していなかったことが判明。
〇令和５年２月中旬から３月上旬
　令和４年度中に後期高齢から適用区分について変更の連絡があった受給者について、後期高齢から受領したデータと公費負担システム（以下「システム」という。）との内容を突合し、受給者証の適用区分が異なる受給者を抽出。
〇令和５年３月８日（水曜日）　
　適用区分の変更に伴い受給者証の交付が必要であった受給者85名に対して、お詫び文書の送付と適用区分を変更した受給者証を交付。受給者証の交付が不要であった受給者57名に対して、お詫び文を送付。　
〇令和５年５月２５日（木曜日）　
　府からの医療費助成額が過払いとなった受給者１名に対して、経緯説明及び謝罪を行うとともに、過払いとなった助成額の返還を依頼。

４　原因
・後期高齢から受領した適用区分の変更に関するデータをフォルダに保存していたが、担当者がその後の変更処理を失念していた。
・適用区分の変更処理を行う過程において、新しい情報に古い情報を上書きしたことから、正しい適用区分の受給者証が交付できていなかった。
・受給者証を交付する際、後期高齢から受領した適用区分変更のデータと公費負担システムから出力したデータとの確認作業が不十分だった。

５　再発防止策
・後期高齢から区分変更の連絡を受け取った際は、速やかに処理するとともに、新たにチェックシート等を作成し、業務の進捗状況を担当者間が共有できるようにする。
・受給者証を交付する際は、後期高齢から受領した適用区分変更のデータと公費負担システムから出力したデータの突合作業を、複数の職員で行うことを徹底する。

資料提供ID