HIV・梅毒の即日検査における検査結果の誤通知について

代表連絡先 健康医療部  保健医療室感染症対策企画課  感染症・検査グループ
ダイヤルイン番号:06-4397-3267
メールアドレス:kansenshotaisaku-g04@gbox.pref.osaka.lg.jp

提供日

2021年9月6日

提供時間

14時0分

内容

 藤井寺保健所で実施しているHIV及び梅毒の即日検査(以下「即日検査」(※1)という。)において、検査用キット(※2)の誤使用により、正しく検査が行われていなかったことが判明しました。
 このような事態を招きましたことを深くお詫び申し上げますとともに、今後再発防止に取り組んでまいります。お心当たりのある方は、藤井寺保健所まで、ご連絡いただきますようお願いします。

※1 即日検査の概要
・藤井寺保健所では、原則、毎週水曜日にHIV即日検査を実施。
・受検者が希望する場合、梅毒即日検査も同時に実施。
・検査結果は約1時間で判明。
・匿名検査のため、受検者の個人情報は聴取していない。

※2 「検査用キット」とは、検査に使用する試薬(体外診断用医薬品)のこと。

1.事案の概要
 HIV検査と梅毒検査の双方を希望していた者に対し、HIV検査の際に誤って梅毒検査用キットを用いて検査を実施し、その結果をHIV検査の結果として受検者に伝達。

2.受検者
・令和3年8月25日(水曜日)に、藤井寺保健所においてHIV・梅毒双方の即日検査を希望した8名。
・匿名検査のため、受検者に対して連絡が取れない状況。

3.経緯
令和3年8月25日(水曜日)
・検査課職員Aが、検査用キットを室温に戻すため保冷庫からHIV検査用キット(以下「HIV用」
という。)2袋と梅毒検査用キット(以下「梅毒用」という。)3袋を取り出し、作業台の上に置いた。
・検査課職員Bが、上記5袋のうち使用期限が最も迫っていた2袋から検査用キットを取り出して検査を実施した。
・検査課職員Bが判定した検査結果について、検査課職員Aが陰性又は陽性のダブルチェックを実施した上で、再度責任者である検査課職員Cが確認した。
令和3年9月1日(水曜日)
・検査課職員Dが検査用キットの在庫を確認した際、誤使用が判明した。

4.誤使用の原因
・通常は、検査時にHIV用、梅毒用それぞれ1袋ずつ保冷庫から取り出すが、使用期限を確認するため、保冷庫にある検査用キットをすべて取り出した。
・検査用キットの在庫は即日検査を実施する府内4保健所間で柔軟に融通をすることとしており、本件では他保健所から送付された検査用キットを使用していたが、今回のように使用期限間近な検査用キットが他の保健所から送付されてきたのは初めてであった。なお、HIV用と梅毒用はパッケージが類似しているため、藤井寺保健所では、外袋に手書きで「HIV」又は「梅毒」と記載し、梅毒用のキット本体にはHIV用と区別するためシールを貼付していた。しかし、保健所間で、この識別方法が統一的に採用されておらず、本件のキットにおいては、外袋の記載やキット本体へのシールが貼付されていなかったため、検査課職員Bが梅毒用をHIV用と誤認し、使用した。

5.対応方針
 対象の受検者について、申し出のあった方に藤井寺保健所で再検査を実施する。

6.再発防止策
・検査用キットの識別方法を府内4保健所で統一する。
・即日検査の準備時及び検査時に、正しい検査用キットが使用されているか、複数担当者でのチェックを徹底して実施する。
・HIV用、梅毒用それぞれの検査キットの在庫管理簿を作成し、実施した検査と保冷庫内の検査キットの突合を行う。
・今回の事例を保健所検査課の全職員に共有するとともに、検査手順マニュアルを見直し、周知する。

7.照会先
【藤井寺保健所の再検査に関すること】
 大阪府 藤井寺保健所 生活衛生室検査課
  電話番号  072-952-6165

資料提供ID

42358

ここまで本文です。