医療費が高額になれば?

更新日:平成28年3月10日

1ヶ月の医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
ここでは、一般的な高額療養費の計算方法についてご紹介します。
具体的に支給される高額療養費の額や、申請方法などの詳細については、ご加入の国保保険者までお問い合わせください。

▼高額医療・高額介護合算療養費制度についてはこちら


高額療養費


(1)70歳未満の被保険者のみの世帯(後期高齢者医療制度加入対象者を除く)

 下記の計算ルールに従って、医療機関に支払った医療費の自己負担額(一部負担金)が表1の区分を超えるとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。

【高額療養費の計算ルール】
1 暦月ごとに計算します。(月をまたがったものは、月ごとに計算します。)
2 同じ医療機関ごとに計算します。
   *同じ医療機関でも、医科と歯科はそれぞれ別に計算します。
   *旧総合病院の指定を受けている医療機関では、各診療科ごとに別に計算します。
   *保険薬局での自己負担額は処方せんを交付した医療機関と合算して計算します。
3 同じ医療機関でも、入院と通院は別に計算します。
4 入院時の食事療養標準負担額や生活療養標準負担額、保険診療対象外の差額ベッド代等は計算されません。
5 1から4までのルールで計算した結果、同一世帯で同じ月に、1人21,000円以上の自己負担額(一部負担金)がある場合、その額を合算します。


(表1) 70歳未満の被保険者のみの世帯(70歳未満の入院等に係る窓口での自己負担限度額はこの表が適用されます。)

所得要件

自己負担限度額

多数該当(※3)

年間所得(※1)901万円超   適用区分「ア」

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

140,100円

年間所得600万円超−901万円以下   適用区分「イ」

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

93,000円

年間所得210万円超−600万円以下   適用区分「ウ」

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

44,400円

年間所得210万円以下   適用区分「エ」

57,600円

44,400円

住民税非課税(※2)   適用区分「オ」

35,400円

24,600円

※1  年間所得 : 旧ただし書所得(前年度の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から 基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰り越し控除額は控除しない))
※2  住民税非課税 : 同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の人
※3  多数該当 : 直近12ヵ月の間に、同じ世帯で高額療養費の支払いが4回以上あった場合に該当

(2)70歳以上75歳未満の被保険者のみの世帯(後期高齢者医療制度加入対象者を除く)

70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。


(表2) 70歳以上75歳未満の被保険者のみの世帯

区分

外来の場合の自己負担限度額(個人ごと)

入院の場合の世帯単位の自己負担限度額

多数該当(※4)

一定以上所得者(※1)

44,400円

80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%

44,400円

一般

12,000円

44,400円

なし

住民税非課税2(※2)

8,000円

24,600円

なし

住民税非課税1(※3)

8,000円

15,000円

なし

*1 一定以上所得者 :  同一世帯に一定以上の所得(課税所得145万円以上)がある70歳以上の人、または後期高齢者医療制度加入者がいる人。  ただし、
旧ただし書所得が210万円以下の場合は、「一般」の区分となります。また、70歳以上の人および後期高齢者医療制度加入者の収入が一定額未満 (単身で
年収383万円未満、2人以上世帯で年収520万円未満)である場合、 保険者(市町村・国民健康保険組合)に届け出て、認められれば「一般」の区分
同様になります。
*2 住民税非課税2 : 住民税非課税の世帯に属する人
*3 住民税非課税1 : 住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない人
*4 多数該当 : 直近12ヵ月の間に、同じ世帯で高額療養費の支払いが4回以上あった場合に該当

(3)同じ世帯に上記の(1)と(2)の被保険者がいる世帯

 まず、(表2)で70歳以上75歳未満の被保険者について払い戻し額を計算し、なお合算対象となる一部負担金がある場合には、70歳未満の被保険者の合算対象となる一部負担金と合算して、(表1)の限度額を適用し、その超えた額が払い戻されます。

■■入院時の医療費窓口負担について 

 70歳未満の被保険者等の入院等に係る窓口での支払いについては、あらかじめ医療保険の保険者(国民健康保険の場合はお住まいの各市町村)に

限度額適用認定申請を行い、保険者から交付される限度額適用認定証(適用区分ア、イ、ウ、エ、オ)のいずれかが記載されます)を医療機関の窓口に

提示することにより、一医療機関ごとの窓口での支払いを高額療養費制度の自己負担限度額までにとどめることができます。

 ※高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。

 ※70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払いが負担の上限額までにとどめられます。

(低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です。) 

 外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(高額療養費の現物給付化)を受けることができます
 この取扱いを受けるには、事前に「認定証」を入手していただく必要があります。 認定証の交付手続きについて等、詳しくはご加入の国保保険者
お問い合わせください。
<参考>厚生労働省ホームページ「高額な外来診療を受ける皆さまへ(外部サイト)

■■高額な治療を長期間受けるときは

 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある患者さんにおいては、高額長期疾病(特定疾病)に係る高額療養費の特例が設けられています。

<対象となる疾病>
 (1)先天性血液凝固因子障害の一部
 (2)人工腎臓を実施している慢性腎不全
 (3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する治療を受けている者)
 
 対象となる場合は、保険者への申請によって交付される「特定疾病療養受領証」を保険医療機関の窓口に提示すれば、窓口で支払う自己負担限度額は
   月額10,000円となります。
 なお、人工腎臓を実施している慢性腎不全の70歳未満の方で、所得区分が「上位所得者」に該当する場合、自己負担限度額は20,000円です。

 詳しくはご加入の国保保険者にお問い合わせください。

このページの作成所属
福祉部 国民健康保険課 広域化・制度推進グループ

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