旧様式記入例

更新日:平成28年1月7日

旧様式記入例

     【記入例 支給認定申請書】    [PDFファイル/110KB]    [Excelファイル/73KB]

      ※所得区分変更等で、受診者と同一保険の加入者が複数いて申請書に記載できない場合は、世帯状況申出書に個人番号を記載いただいても結構です。
        同意書兼世帯状況申出書に記載する際の記入例:   [PDFファイル/93KB]   [Wordファイル/158KB]

     【記入例 記載事項変更届】    [PDFファイル/51KB]   [Excelファイル/46KB] 

     【記入例 再交付申請書】     [PDFファイル/50KB]   [Wordファイル/69KB] 

  ◆今後発行される受給者証に個人番号が記載されることはありません。

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 医療審査課

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