指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請について【薬局】

更新日:平成25年9月24日

◆最初にお読みください。

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定を受けようとする開設者は指定要件を確認のうえ、申請してください。

◆指定要件

1  指定自立支援医療機関療養担当規定(精神通院医療)(平成18年厚生労働省告示第66号。以下「療担規定」という。)に基づき、懇切
   丁寧な自立支援医療が行なえる医療機関又は事業所であること。

2  患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行なえる体制が整備されていること。

3  複数の医療機関からの処方箋を受け付けている保険薬局であり、かつ、十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。
   なお、新規開局する保険薬局にあっては、当該薬局における管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師と
   しての経験を有している実績があり、かつ、当該薬局に十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。

*新規開局の保険薬局
  保険薬局として開局後、6ヶ月以内の保険薬局が対象になります。

指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規定 [PDFファイル/65KB]

【参考】 自立支援医療指定医療機関関係法令(抜粋) [PDFファイル/280KB]

◆指定申請に必要な書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定を受けようとする場合に提出いただく書類です。
指定申請書と添付書類を提出してください。

*申請内容により、追加で書類を提出いただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

(1)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局)

 指定申請書(薬局)  [PDFファイル/64KB]

*以下については、指定申請書に添付していただく書類です。

(2)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第3項で準用する同法第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の規定に該当しない旨の誓約書

指定自立支援医療機関(精神通院)の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ、記入押印してください。

誓約書 [PDFファイル/88KB]

(3)役員の氏名、生年月日及び住所

開設者が法人の場合に提出してください。

役員等(法人の役員及び管理薬剤師)について記載してください。

役員等名簿 [PDFファイル/11KB]

(4)経歴書

管理薬剤師の経歴書を提出してください。

経歴書 [PDFファイル/67KB]

(5)薬剤師免許証の写し

管理薬剤師の薬剤師免許証の写しを提出してください。

薬剤師免許証の写しはA4版に縮小して提出してください。

(6)薬局開設許可証の写し

薬局開設許可証の写しを提出してください。

(7)保険薬局の指定通知書の写し

保険薬局の指定通知書の写しを提出してください。

(8)連絡表

申請内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)

連絡表 [PDFファイル/49KB]

◆提出先(問い合わせ先)

大阪府こころの健康総合センター
電話番号 06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)
FAX番号  06-6691-2814
住   所  大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
    お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。 

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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