指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出について【薬局】

更新日:平成25年9月24日

◆指定内容に変更があった場合の手続きについて

指定自立支援医療機関(精神通院医療)で指定内容に変更が生じた場合は、変更後速やかに指定内容変更届出書の届出が必要です。

◆提出書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定内容変更届出書(薬局)

指定内容に変更があった場合に提出いただく書類です。

指定内容変更届出書(薬局) [PDFファイル/70KB]

*変更内容により添付書類が異なります。追加で書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

◆添付書類

(1)保険薬局の「名称変更」、保険薬局の「所在地変更」、保険医療機関コードの変更

薬局開設許可証の写し
保険薬局の指定通知書の写し

(2)開設者の「氏名又は名称」の変更

誓約書 [PDFファイル/88KB]
 ・指定自立支援医療機関(精神通院)の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条
  第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
  
誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ、記入押印してください。)

役員等名簿 [PDFファイル/11KB](開設者が個人の場合は不要)
 ・開設者が法人の場合に提出してください。
 ・役員等(法人の役員及び管理薬剤師)について記載してください。

薬局開設許可証の写し(法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要)

保険薬局の指定通知書の写し(法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要)

(3)管理薬剤師の変更

経歴書 [PDFファイル/67KB]
薬剤師免許証の写し(A4版に縮小して提出してください。) 

(4)連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)

連絡表 [PDFファイル/49KB]

◆提出先(問い合わせ先)

大阪府こころの健康総合センター
電話番号 06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)
FAX番号  06-6691-2814
住   所  大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
  お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。 

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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