指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出について【訪問看護ステーション等】

更新日:平成25年9月24日

◆指定内容に変更があった場合の手続きについて

指定自立支援医療機関(精神通院医療)で指定内容に変更が生じた場合は、変更後速やかに指定内容変更届出書の届出が必要です。

◆提出書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定内容変更届出書(訪問看護ステーション等)

指定内容に変更があった場合に提出いただく書類です。

指定内容変更届出書(訪問看護ステーション等) [PDFファイル/76KB]

*変更内容により、添付書類が異なります。追加で書類を提出いただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

◆添付書類

(1)指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者の「名称」の変更

誓約書 [PDFファイル/88KB]
 ・指定自立支援医療機関(精神通院)の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条
  第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
  
誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ、記入押印してください。

役員等名簿 [PDFファイル/11KB]
 ・開設者の役員等(法人の役員及び訪問看護ステーションの管理者)について記載してください。

(2)訪問看護ステーション等の職員の定数の変更

(別紙)訪問看護に従事する職員の定数 [PDFファイル/41KB]
 ・変更届出書の別紙様式で「訪問看護ステーション等の職員の定数等」を記載いただく書類です。
 ・訪問看護ステーション等において訪問看護に従事する職員の定数を記入してください。
 ・職員の定数は職種別(保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等)に常勤換算し、職種別の内訳が分かるように記載してください。
 ・職種別の常勤、非常勤の人数が分かるように記載してください。

(3)連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)

連絡表 [PDFファイル/51KB]

◆提出先(問い合わせ先)

大阪府こころの健康総合センター
電話番号 06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)
FAX番号  06-6691-2814
住   所  大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
 お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。 

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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