指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出について【病院・診療所】

更新日:平成25年9月24日

◆指定内容に変更があった場合の手続きについて

指定自立支援医療機関(精神通院医療)で指定内容に変更が生じた場合は、変更後、速やかに届出が必要です。

◆提出書類

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定内容変更届出書(病院又は診療所)

指定内容に変更があった場合に提出いただく書類です。

指定内容変更届出書(病院・診療所) [PDFファイル/72KB]

*変更内容により、添付書類が異なります。追加で書類を提出いただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

◆添付書類

(1)保険医療機関の名称変更、保険医療機関の所在地の変更、保険医療機関コードの変更

 保険医療機関の指定通知書の写し

(2)開設者の「氏名又は名称」の変更

誓約書 [PDFファイル/88KB]
 ・指定自立支援医療機関(精神通院)の指定要件である障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条
  第3項 (第1号から第3号まで及び第7号を除く)の欠格条項に該当しないことを誓約する書面です。
  
誓約項目のいずれにも該当しないことを確認のうえ、記入押印してください。

役員等名簿 [PDFファイル/11KB]
 ・開設者が法人の場合は、役員等(法人の役員及び医療機関の管理者)について記載してください。
 ・開設者が個人の場合は、役員等(開設者と医療機関の管理者)について記載してください。
 ・開設者が個人の場合で、開設者と医療機関の管理者が同じ場合、誓約書の開設者の職名欄に「医療機関の管理者」である旨、
   記載があれば、「役員の氏名、生年月日及び住所」の提出を省略することができます。

保険医療機関の指定通知書の写し(法人代表者の職氏名の変更のみの場合は不要)

(3)主として担当する医師の変更

経歴書 [PDFファイル/110KB]

申立書 [PDFファイル/11KB]
(*申立書は主として担当する医師の経歴書で、精神科、神経科、神経内科、心療内科、脳神経外科での従事年数が3年に満たない場合に提出してください。)

医師免許証の写し(A4版に縮小して提出してください。)

(4)連絡表

届出内容について、問い合わせをする場合がありますので、連絡先を記載してください。
(内容が分かるものであれば、「連絡表」以外の様式でも結構です。)

連絡表 [PDFファイル/48KB]

◆提出先(問い合わせ先)

大阪府こころの健康総合センター
電話番号 06-6691-3749 【自立支援医療費(精神通院医療)担当直通)
FAX番号  06-6691-2814
住   所  大阪府大阪市住吉区万代東3丁目1−46 
※お電話でお問い合わせいただく際の番号の掛け間違いが増えております。
 お問合せの際 には、電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないよう、お願いします。 

このページの作成所属
健康医療部 こころの健康総合センター 総務課

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