大阪府／補償関係の様式

更新日：2023年5月30日

補償関係の様式
提出資料一覧はこちら　療養補償関係 [Wordファイル／26KB]
　　　　　　　　　　　　　　その他補償関係 [Wordファイル／23KB]]
	様式名	記載例	様式（Word・Excel）	様式（PDF）
H01	診療依頼書	記載例 [PDFファイル／91KB]	H01 [Wordファイル／26KB]	H01 [PDFファイル／43KB]
H02	療養の給付請求書（様式第５号）	記載例 [PDFファイル／116KB]	H02 [Wordファイル／27KB]	H02 [PDFファイル／86KB]
H03	地方公務員災害補償療養費請求書	記載例 [PDFファイル／434KB]	H03 [Wordファイル／49KB]	H03 [PDFファイル／407KB]
H04-1	療養補償請求書（様式第６号・受領委任）	記載例 [PDFファイル／258KB]	H04-1 [Wordファイル／51KB]	H04-1 [PDFファイル／305KB]
H04-2	療養補償請求書（様式第６号・本人請求）	記載例 [PDFファイル／333KB]	H04-2 [Wordファイル／76KB]	H04-2 [PDFファイル／321KB]
H04-3	施術費請求明細（様式第６号の裏面・柔道整復用）	-	H04-3 [Excelファイル／20KB]	H04-3 [PDFファイル／109KB]
H05	補装具必要意見書兼装着証明書	-	H05 [Wordファイル／27KB]	H05 [PDFファイル／38KB]
H06	歯科意見書	-	H06 [Wordファイル／15KB]	H06 [PDFファイル／53KB]
H07	治療材料必要意見書	-	H07 [Wordファイル／22KB]	H07 [PDFファイル／48KB]
H08	差額室使用理由書	-	H08 [Wordファイル／26KB]	H08 [PDFファイル／96KB]
H09	通院証明書	-	H09 [Wordファイル／26KB]	H09 [PDFファイル／77KB]
H10	交通機関利用明細書	記載例 [PDFファイル／73KB]	H10 [Wordファイル／17KB]	H10 [PDFファイル／63KB]
H11	タクシー利用必要意見書	-	H11 [Wordファイル／21KB]	H11 [PDFファイル／67KB]
H12	転医届	-	H12 [Wordファイル／20KB]	H12 [PDFファイル／75KB]
H13	傷病の治ゆ（症状固定）報告書	-	H13 [Wordファイル／21KB]	H13 [PDFファイル／68KB]
H14	給与関係発令事項	記載例 [PDFファイル／83KB]	H14 [Wordファイル／16KB]	H14 [PDFファイル／61KB]
H15	平均給与額算定書	記載例 [PDFファイル／383KB]	H15 [Wordファイル／44KB]	H15 [PDFファイル／274KB]
H16	休業補償請求書・休業援護金申請書	記載例 [PDFファイル／187KB]	H16 [Wordファイル／54KB]	H16 [PDFファイル／161KB]
H17	休業補償請求書・休業援護金申請書（離職者用）	-	H17 [Wordファイル／53KB]	H17 [PDFファイル／155KB]
H18	障害診断書（四肢・脊柱・体幹・醜状等）	-	H18 [Wordファイル／25KB]	H18 [PDFファイル／219KB]
H19	障害診断書（眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等）	-	H19 [Wordファイル／69KB]	H19 [PDFファイル／191KB]
H20	障害診断書（歯）	-	H20 [Wordファイル／34KB]	H20 [PDFファイル／222KB]
H21	障害診断書（脳・精神）	-	H21 [Wordファイル／24KB]	H21 [PDFファイル／151KB]
H22	中枢神経系（脳）の器質性障害（高次脳機能障害及び身体性機能障害）及びせき髄障害に関する意見書等　別紙１・２	-	H22 [Wordファイル／31KB]	H22 [PDFファイル／140KB]
H23	脳損傷又はせき髄損傷による障害の程度の評価表	-	H23 [Wordファイル／21KB]	H23 [PDFファイル／102KB]
H24	日常生活状況申立書	-	H24 [Excelファイル／16KB]	H24 [PDFファイル／122KB]
H25	障害補償年金請求書等	-	H25 [Wordファイル／51KB]	H25 [PDFファイル／147KB]
H26	障害補償年金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H26 [Wordファイル／59KB]	H26 [PDFファイル／169KB]
H27	障害補償一時金請求書等	記載例 [PDFファイル／144KB]]	H27 [Wordファイル／29KB]	H27 [PDFファイル／134KB]
H28	障害補償一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H28 [Wordファイル／42KB]	H28 [PDFファイル／150KB]
H29	障害補償変更請求書	-	H29 [Wordファイル／31KB]	H29 [PDFファイル／104KB]
H30	障害補償年金差額一時金請求書等	-	H30 [Wordファイル／34KB]	H30 [PDFファイル／171KB]
H31	障害補償年金差額一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H31 [Wordファイル／38KB]	H31 [PDFファイル／177KB]
H32	障害補償年金前払一時金請求書	-	H32 [Wordファイル／22KB]	H32 [PDFファイル／105KB]
H33	介護補償請求書	-	H33 [Wordファイル／29KB]]	H33 [PDFファイル／151KB]
H34	遺族補償年金請求書等	記載例 [PDFファイル／191KB]	H34 [Wordファイル／49KB]	H34 [PDFファイル／184KB]
H35	遺族補償年金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H35 [Wordファイル／62KB]	H35 [PDFファイル／184KB]
H36	遺族補償一時金請求書等	-	H36 [Wordファイル／38KB]	H36 [PDFファイル／307KB]
H37	遺族補償一時金請求書等（特殊公務災害関係）	-	H37 [Wordファイル／43KB]	H37 [PDFファイル／191KB]
H38	遺族補償年金前払一時金請求書	-	H38 [Wordファイル／25KB]	H38 [PDFファイル／104KB]
H39	葬祭補償請求書	記載例 [PDFファイル／125KB]	H39 [Wordファイル／25KB]]	H39 [PDFファイル／118KB]
H40	未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書	-	H40 [Wordファイル／28KB]	H40 [PDFファイル／136KB]
H41	療養の現状等に関する報告書	-	H41 [Wordファイル／36KB]	H41 [PDFファイル／91KB]
H42	障害の現状報告書（傷病補償年金）	-	H42 [Wordファイル／36KB]	H42 [PDFファイル／178KB]
H43	障害の現状報告書（障害補償年金）	-	H43 [Wordファイル／22KB]	H43 [PDFファイル／76KB]
H44	遺族の現状報告書	-	H44 [Wordファイル／23KB]	H44 [PDFファイル／103KB]
H45	代表者選任の同意書	記載例 [PDFファイル／31KB]	H45 [Wordファイル／19KB]	H45 [PDFファイル／27KB]

※上記では、地方公務員災害補償法に則り、「障がい」ではなく「障害」と記載しています。様式も同様です。

このページの作成所属
総務部　企画厚生課　公務災害グループ