医療費の償還請求(特定疾患医療費助成制度)

更新日:令和元年8月21日

特定疾患医療費助成制度の償還請求について

※本制度の対象疾患は下記の4疾患です。
・スモン
・プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。)
・難治性の肝炎のうち劇症肝炎
・重症急性膵炎


特定医療費(指定難病)医療費助成の償還請求は、難病法に基づく医療費助成制度の詳細はこちらをご覧ください。


 特定疾患医療受給者証とともに医療費請求書・医療費証明書が送付されます。
承認期間の始期から受給者証が届くまでの間に特定疾患の治療を受け、医療保険で費用負担した場合、医療費を請求する事ができます。
なお、大阪府から償還される金額は医療保険の高額療養費までの金額です。高額療養費の請求は医療保険に別途ご請求ください。

大阪府特定疾患援助医療費請求書・証明書の提出までの流れ

1.特定疾患医療費証明書を医療機関に提出し、受給者証有効期間内に特定疾患の治療を受けた証明をもらってください。 

 ・医療機関毎の証明が必要となりますので証明書をコピーして各医療機関に提出してください。
 
 ・受給者証有効期間内かつ保険点数の記載があり領収印の押された領収書は医療費証明書に代えて使用できます。
  ※領収書の返却が必要な場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

2.特定疾患援助医療費請求書に必要事項を記入してください。
  ※記入上の注意をよくお読みください。

3.請求書・証明書の提出先
  〒540−8570
  大阪市中央区大手前2丁目
  大阪府 健康医療部 保健医療室 地域保健課 難病認定グループ

 ・毎月20日までに到着したものを翌月25日に振込みます。

 ・書類不備の場合は医療機関や請求者へ返送するため、支払までに時間がかかります。 

記入上の注意 

受給者(患者)欄に受給者氏名・受給者番号・住所を記入してください。

請求者欄に請求者氏名・フリガナ、住所 ・フリガナ、電話番号、振込先銀行名・口座番号等を記入の上押印してください。 

・振込先の銀行口座は必ず請求者の銀行口座にしてください。

・訂正する場合必ず二重線で消した上、訂正印を押印してください。

大阪府特定疾患援助医療費請求書・証明書の様式

・請求書

 様式 特定疾患援助医療費請求書(様式3) [Wordファイル/41KB] 特定疾患援助医療費請求書(様式3)  [PDFファイル/76KB]

 記入例 特定疾患援助医療費請求書(様式3) [Wordファイル/45KB] 特定疾患援助医療費請求書(様式3) [PDFファイル/81KB]

・証明書

 様式 特定疾患援助医療費証明書(様式4) [Wordファイル/57KB] 特定疾患援助医療費証明書(様式4) [PDFファイル/65KB]

 記入例 特定疾患援助医療費証明書(様式4) [Wordファイル/57KB] 特定疾患援助医療費証明書(様式4)  [PDFファイル/69KB]

償還金額の証明が必要な場合

 償還金額の証明が必要な方は、次の様式に切手を貼った返信用封筒を同封の上、提出してください。
領収書の返却に併せて証明書の交付を希望される方は、返信用封筒及び切手は共通で使用できます。

 様式 証明願 [Wordファイル/36KB] 証明願 [PDFファイル/56KB]

 記入例 記入例 [Wordファイル/41KB] 記入例 [PDFファイル/135KB]

・提出先
 〒540−8570
 大阪市中央区大手前2丁目
 大阪府 健康医療部 保健医療室 地域保健課 難病認定グループ

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 難病認定グループ

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