医療費の償還請求(難病法に基づく制度)

更新日:平成28年10月7日

還付請求とは

 特定医療費(指定難病)支給認定申請が認定されましたら「医療受給者証」及び「自己負担上限額管理票」とともに「特定医療費(指定難病)請求書・特定医療費(指定難病)証明書」が送付されます。
 この請求書・証明書は、認定期間の始期から医療受給者証が届くまでの間に指定難病の医療を受療され、その際、医療保険制度により負担された3割から1割の患者負担額と医療受給者証に記載された自己負担限度額との差額を還付するための用紙です。
 なお、受給者証が届くまでに負担した金額が受給者証記載の自己負担額に達していない方(医療保険制度により3割負担された方を除く)、指定難病の医療を受療されていない方は提出いただく必要はございません。
 特定医療費(指定難病)として返金できる金額は高額療養費までの金額です。高額療養費の請求は加入されている健康保険に別途ご請求ください。また、指定医療機関以外で受けた医療は、助成(還付請求)の対象にはなりません。 

特定医療費(指定難病)請求書・証明書の提出までの流れ

1 請求しようとする月にかかった指定難病に係るすべての医療費及び介護保険サービス費の「特定医療費(指定難病)証明書」の用紙を指定医療機関に提出して証明をもらってください。(有効期間内に特定医療費(指定難病)を受療された証明をもらってください。)

 複数の指定医療機関(病院、診療所、薬局及び訪問看護ステーション)での証明が必要な場合は、証明書をコピーして各指定医療機関に提出してください。
※指定医療機関で受け取られた領収書の対象が医療受給者証に記載の認定期間内のもので、診療明細書の記載があり領収印の押されたものは医療費証明書に代えて使用できます。(領収書の返却が必要な場合は、その旨を記載したメモと切手を貼った返送用封筒を同封してください。)

2 医療機関で記入された証明書が手元に返ってきましたら「特定医療費(指定難病)請求書」を記入してください。

3 「自己負担上限額管理票」の請求月部分のコピーをとってください。
  (請求月について、記入がない場合は不要です。)

4 請求書・証明書の提出先
〒540−8570(府庁専用郵便番号)
大阪府 健康医療祉部 保健医療室 地域保健課 難病認定グループ
にご郵送ください。

 ご返金は毎月20日までに府庁に到着した分が翌月の25日頃の振込となります。
 なお、書類不備の場合は指定医療機関や請求者へ返送することがあります。そのため振込までに時間を要する場合もありますので予めご了承ください。 
(お支払についてのご注意)
・指定難病にかかる保険適用分の医療費が助成(請求)対象です。(入院個室料、診断書料などは対象外です)
・指定医療機関で行われるもの以外は対象外です。【例:「施術所」でのはり、きゅう及びあん摩・マッサージや事業者(装具作成業者)と契約作成した治療用装具等】

記入上の注意 

『平成 年 月分から平成 年 月分( カ月分)の特定医療費(指定難病)医療費を請求いたします。』欄と『平成 年 月 日』欄、『医療費決定額』欄は記入いただく必要はございません。

・受診者(患者)欄に医療受給者証に記載されている受診者氏名・受給者番号・住所を記入してください。請求者(申請者と同じ)欄に請求者の氏名・氏名のフリガナ・住所 ・住所のフリガナ・電話番号・請求者の振込先銀行名・口座番号等を記入の上押印してください。押印する印鑑は認印でかまいません。

・振込先の銀行口座は必ず請求者名義の銀行口座にしてください。

・記入内容を訂正される場合は、必ず二重線を引き、訂正印を押印してください。

特定医療費(指定難病)医療費請求書・証明書の様式

・特定医療費(指定難病)医療費請求書
  Word版 [Wordファイル/43KB] PDF版 [PDFファイル/167KB]
 
・特定医療費(指定難病)医療費請求書の記入例 
  Word版 [Wordファイル/47KB]  PDF版 [PDFファイル/187KB]

・特定医療費(指定難病)証明書 
  Word版 [Wordファイル/59KB] PDF版 [PDFファイル/175KB]

・特定医療費(指定難病)証明書の記入例 
  Word版 [Wordファイル/63KB] PDF版 [PDFファイル/216KB]

償還金額の証明が必要な場合

 他の公費制度に係る医療費の払い戻し手続き等で、「特定医療費(指定難病)に係る償還金額の証明」が必要な方は、次の様式に返信用封筒及び切手を同封の上、提出してください。
 領収書の返却に併せて証明書の交付を希望される方は、返信用封筒及び切手は共通で使用できます。 詳しくは、お問合せください。

1 様式
   証明願 [Wordファイル/36KB]  証明願 [PDFファイル/86KB]
   記載例 [Wordファイル/41KB]  記載例 [PDFファイル/139KB] 

2 提出先
〒540−8570(府庁専用郵便番号)
大阪府 健康医療祉部 保健医療室 地域保健課 難病認定グループ
にご郵送ください。

生活保護法による医療扶助運営要領における特定医療費の取扱い(福祉事務所等及び生活保護受給者の皆様へ)

 難病法に基づき、支給認定の申請を行った後、認定が行われるまでの間に生じた特定医療費について、当該支給認定を受けた生活保護法に基づく被保護者に対して医療扶助又は介護扶助により給付が行われた場合に用いる請求書等の書類はこちらをご覧ください。

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 難病認定グループ

ここまで本文です。