水質届出のしおり(測定手法)届出書の記載事項(記入例)

更新日:平成28年3月16日

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5.届出書の記載事項(記入例)

 届出書の具体的な記載例を、示しておきますので参照しながら書類を作成してください。

 (次のファイルは、すべての項目の記載例が表示されます) [Wordファイル/94KB] [PDFファイル/149KB]

届出書(表紙)記載上の注意事項

 記載例 [Wordファイル/29KB] [PDFファイル/35KB]
1届出者
法人の場合 その名称、本社所在地及び代表者(代表権を有するもの)の職氏名を記載の上、代表者印(丸印)を捺印すること。
個人営業の場合 事業主の住所、氏名を記載の上捺印すること。
非法人の団体の場合   町内会等非法人の団体の場合は、団体の代表者を届出者とするので、代表者の住所氏名を記載の上捺印すること。
注意1 代表者でないものが届出を行う場合は、同届出に関する権限の執行を代表者から委任されたことを証する委任状(1通)を添付すること。

注意2 届出者は、次に掲げる場合を除き原則として施設の設置者である。
     (1) リース、レンタル、貸工場、貸ビル等内のテナントの施設については、施設使用者が届出者である。
     (2) 集合住宅のし尿処理施設等共有施設については、管理組合の代表者又は共有者の代表者が届出者である。
2工場又は事業場の名称 名称にはふりがなを付けて記載すること。
個人営業の場合は屋号を記載すること。
電話番号を記載すること。
届出時点で名称が確定していない場合は、仮称で提出し、正式な名称が確定した時点で氏名等変更届を提出すること。
3工場又は事業場の所在地 郵便番号も記載すること。
届出時点で住居表示が確定していない場合は、仮称(○○地先等)で届出し、住居表示が確定した時点で報告書を提出すること。

別紙1-1記載上の注意事項

 記載例 [Wordファイル/27KB] [PDFファイル/31KB]
1計測場所 用水及び排水の系統図(別図として添付する)の地点番号又は記号を記載すること
2試料の採取及び試料の計測場所並びにこれらを表す図面等 工場等の配置図(別図として添付する)を用いて表す。また、試料の採取場所及び計測場所の形状図も添付すること
3排水系統等の区分 特定排出水、非特定排出水、排出水の区分を記載すること
4告示に定める計測(測定)方法欄の指定地域内事業場の日平均排水量等による区分 次に掲げる指定地域事業場の区分に応じ、例えば、告示第1の1と記載すること
日平均排水量が400m3以上の指定地域内事業場告示第1の1
日平均排水量が400m3未満の指定地域内事業場告示第1の2
差し引き法で測定する指定地域内事業場告示第4
注意 差し引き法とは「排出水」及び「特定排出水以外の排出水」の汚染状態及び量を記載することにより特定排出水の汚濁負荷量を算定する方法
5告示に定める計測(測定)方法欄の計測方法の区分 指定地域内事業場において特定排出水のCODに関する汚染状態の計測法として告示別記1の(1)から(4)までの計測法について、例えば「告示別記1の(1)」と記載すること
告示別記1の(1)自動計測器
告示別記1の(2)コンポジットサンプラー+指定計測法(手分析)
告示別記1の(3)指定計測法(手分析)
告示別記1の(4)有機性物質に関する汚染状態を計測できる方法
(指定計測法との換算式を用いることができる場合)
6水質自動計測器等の種類及びその設定根拠<種類>
 機器の名称及び形式並びに製造会社名を記載すること。なお手分析の場合には「指定計測法」と記載すること。

<選定根拠>
 機器選定に当たっては、計測場所における水質の特性等を勘案することとなる。機器の性能が、当該特定排出水等の測定に適しているとする根拠を記載すること。
7計測回数 計測場所ごとに計測回数を記載する。測定頻度は事業場からの日平均排水量により定められる。
 「化学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に係る汚濁負荷量の測定方法概要」を参照。
8日平均排水量が400m3以上で告示別記1の(2)又は(3)の計測法による場合その根拠<告示別記1の(2)の計測法による場合>
告示別記1の(1)の計測法によることが技術的に適当でない等の根拠を詳細に記載すること。

<告示別記1の(3)又は(4)の計測法による場合>
告示別記1の(1)又は(2)の計測法によることが困難であるとする根拠を詳細に記載すること。
9告示別記1の(1)又は(4)の計測法による場合<換算式>
計測結果と指定計測法(手分析)との換算式を記載すること。

<換算式の根拠>
換算式を算出するのに用いた計測方法とその算出の過程を記載する。
10着工予定年月日計測機器の設置等に係るそれぞれの(予定)年月日を記載すること。
11完成予定年月日
12使用開始予定年月日
13備考欄指定計測法で計測する場合は、備考欄に分析機関名を記載する。

別紙1-2記載上の注意事項

 記載例 [Wordファイル/27KB] [PDFファイル/30KB]
1計測場所 用水及び排水の系統図(別図として添付する)の地点番号又は記号を記載すること
2試料の採取及び試料の計測場所並びにこれらを表す図面等 工場等の配置図(別図として添付する)を用いて表す。また、試料の採取場所及び計測場所の形状図も添付すること
3排水系統等の区分 特定排出水、非特定排出水、排出水の区分を記載すること
4告示に定める計測(測定)方法欄の指定地域内事業場の日平均排水量等による区分 次に掲げる指定地域事業場の区分に応じ、例えば、告示第1の1と記載すること
日平均排水量が400m3以上の指定地域内事業場告示第1の1
日平均排水量が400m3未満の指定地域内事業場告示第1の2
差し引き法で測定する指定地域内事業場告示第4
注意 差し引き法とは「排出水」及び「特定排出水以外の排出水」の汚染状態及び量を記載することにより特定排出水の汚濁負荷量を算定する方法
5告示に定める計測(測定)方法欄の計測方法の区分 指定地域内事業場において特定排出水のCODに関する汚染状態の計測法として告示別記1の(1)から(4)までの計測法について、例えば「告示別記1の(1)」と記載すること
告示別記1の(1)自動計測器
告示別記1の(2)コンポジットサンプラー+指定計測法(手分析)
告示別記1の(3)指定計測法(手分析)
告示別記1の(4)簡易な計測法((1)を除く)
6水質自動計測器等の種類及びその設定根拠<種類>
 機器の名称及び形式並びに製造会社名を記載すること。なお手分析の場合には「指定計測法」と記載すること。

<選定根拠>
 機器選定に当たっては、計測場所における水質の特性等を勘案することとなる。機器の性能が、当該特定排出水等の測定に適しているとする根拠を記載すること。
7計測回数 計測場所ごとに計測回数を記載する。測定頻度は事業場からの日平均排水量により定められる。
 「化学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に係る汚濁負荷量の測定方法概要」を参照。
8日平均排水量が400m3以上で告示別記1の(2)、(3)又は(4)の計測法による場合その根拠<告示別記1の(2)の計測法による場合>
告示別記1の(1)の計測法によることが技術的に適当でない等の根拠を詳細に記載すること。

<告示別記1の(3)又は(4)の計測法による場合>
告示別記1の(1)又は(2)の計測法によることが困難であるとする根拠を詳細に記載すること。
9告示別記1の(1)の計測法による場合、性能基準の試験結果自動計測器により計測する場合、導入に先立って、性能基準の試験を実施する必要がある。本欄には、「別添○のとおり」などと記載し、試験結果を添付すること。
10着工予定年月日計測機器の設置等に係るそれぞれの(予定)年月日を記載すること。
11完成予定年月日
12使用開始予定年月日
13備考欄指定計測法で計測する場合は、備考欄に分析機関名を記載する。

別紙2記載上の注意事項

 記載例 [Wordファイル/27KB] [PDFファイル/31KB]
1指定項目の別COD、窒素含有量、りん含有量の別を記載すること。なお、記載内容が全項目について共通の場合は、記入例のように1枚にまとめて差し支えない。
2計測場所 用水及び排水の系統図(別図として添付する)の地点番号又は記号を記載すること
3量の計測場所及びこれを表す図面等 別図として添付する工場等の配置図を用いて表すこと。また、計測場所の形状図も添付する。
4排水系統等の区分特定排出水、非特定排出水、排出水の区分を記載する。
5告示に定める計測(測定)方法欄の指定地域内事業場の日平均排水量等による区分次に掲げる指定地域内事業場の区分に応じ、例えば、告示第2の1と記載する。
日平均排水量が400m3以上の指定地域内事業場告示第2の1
日平均排水量が400m3未満の指定地域内事業場告示第2の2
用水を用いることにより特定排出水の量を計測する指定地域内事業場告示第2の3
差し引き法で測定する指定地域内事業場告示第4
6告示に定める計測(測定)方法欄の計測方法の区分指定地域内事業場において、特定排出水の量の計測法として用いる告示別記2の(1)から(3)までの計測方法について、例えば、告示別記2の(1)と記載する。
流量計、流速計であって自動的に水量を積算する方法告示別記2の(1)
自動積算記録体積計による方法告示別記2の(2)
JIS K0094の8に定める方法(ただし上記の(1)、(2)は除く)告示別記2の(3)
7流量計等の種類及びその選定根拠<種類>
機器の名称及び型式並びに製造会社名を記載すること。別記2の(3)により計測する場合は、その計測方法を記載すること。

<選定根拠>
流量変動、排水路の形状等により選んだ根拠を記載する。
8計測回数 計測場所ごとに計測回数を記載する。測定頻度は事業場からの日平均排水量により定められる。
 「化学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に係る汚濁負荷量の測定方法概要」を参照。
9日平均排水量400m3以上で告示別記2の(3)の計測方法による場合その根拠 告示別記2の(1)又は(2)の計測法によることが困難であるとする根拠を詳細に記載すること。
10告示第2の3の方法による場合用水を用いることにより特定排出水の量を計測する場合、以下について記載すること。
<根拠>
用水の量と特定排出水の量との関係が明らかであるとする根拠を詳細に記載すること。

<換算式>
用水と特定排出水の量の換算式を記載すること。

<換算式の根拠>
換算式を算出するのに用いた計測結果とその算出の過程を記載すること。
11着工予定年月日計測機器の設置等に係るそれぞれの(予定)年月日を記載すること。
12完成予定年月日
13使用開始予定年月日
14備考欄指定計測法で計測する場合は、備考欄に分析機関名を記載する。

別紙3記載上の注意事項

 記載例 [Wordファイル/26KB] [PDFファイル/33KB]
1指定項目の別COD、窒素含有量、りん含有量の別を記載すること。なお、記入例のように1枚で全項目を記載できる場合は、1枚にまとめて差し支えない。
2計測場所 用水及び排水の系統図(別図として添付する)の地点番号又は記号を記載すること。
3算定に用いる算式 特定排出水の指定項目に係る1日当たりの汚濁負荷量を算定する算式で、計測場所ごとに記載すること。
 L=C・Q×10-3
   L:汚濁負荷量(kg/日)
   C:特定排出水のCOD、窒素含有量又はりん含有量(mg/L)
   Q:特定排出水の量(m3/日)
4算定方法 汚濁負荷量を算出する方法を記載すること。(例)負荷量演算器、手計算 等
5水質自動計測器等<種類及び換算式>
機器の名称を記載する。

<計測回数>
 計測場所ごとに計測回数を記載する。測定頻度は事業場からの日平均排水量により定められる。
 「化学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に係る汚濁負荷量の測定方法概要」
6流量計算<種類及び換算式>
機器の名称を記載する。また、別記2の(3)の計測方法による場合は、別紙2の10の換算式を記載する。

<計測回数>
 計測場所ごとに計測回数を記載する。測定頻度は事業場からの日平均排水量により定められる。
 「化学的酸素要求量、窒素含有量及びりん含有量に係る汚濁負荷量の測定方法概要」を参照。
7特定排出水に係る汚染状態 計測場所におけるCOD、窒素含有量又はりん含有量に係る汚染状態を記載すること。(水質汚濁防止法に基づく届出、瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく許可申請の内容と整合を図ること)
8特定排出水の量 計測場所における特定排出水の最大の量を記載すること。(水質汚濁防止法に基づく届出、瀬戸内海環境保全特別措置法に基づく許可申請の内容と整合を図ること)
9特定排出水に係る汚濁負荷量 7×8×10-3 で得られる値を記載すること。
10汚濁負荷量の全体に占める割合 計測地点における汚濁負荷量が全体に占める割合を百分率(%)で記載する。
11告示第4の差し引き方式で測定する場合 告示第4の差し引き方式で測定する場合は、告示第1及び第2の測定方法により測定することが排水系統の状況により困難であるとする根拠を別添に詳細に記載する。


参考・別図等の記載例

別図1:用水及び排水の系統図 [Wordファイル/33KB] [PDFファイル/27KB] 
別図2:工場付近見取り図 [Wordファイル/37KB] [PDFファイル/32KB] 
その他必要に応じて、計測方法を設定した根拠、換算式の詳細書類、窒素りんの性能基準試験結果等を添付すること。

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このページの作成所属
環境農林水産部 環境管理室事業所指導課 水質指導グループ

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