全加算共通様式 |
連絡票 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 通所介護[Excelファイル/29KB] |
様式(届出項目によって必要書類は異なります) |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 [Excelファイル/47KB] |
サービス提供体制強化加算に係る届出書(別紙12-3) [Excelファイル/18KB] |
勤務体制・勤務形態一覧表(参考1) [Excelファイル/70KB] |
ADL維持等加算届出書(別紙19) [Excelファイル/17KB] |
サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(通所介護) [Excelファイル/34KB] |
項目 | 必要書類 |
全加算共通 (添付書類と併せてご提出ください。) | ・連絡票 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
時間延長サービス体制 | (1)運営規程 |
共生型サービスの提供、生活相談員配置加算 | ※共生型サービスの指定の特例の場合 (1)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) |
入浴介助体制 | (1)運営規程 |
中重度者ケア体制加算 | (1)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) |
生活機能向上連携加算 | (1)訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる契約書等(協定書を含む)の写し |
個別機能訓練加算 | (1)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) |
ADL維持等加算(申出) | ― |
ADL維持等加算(3) | (1)ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) ※加算(3)に限る |
認知症加算 | (1)研修修了証(写) |
若年性認知症利用者受入 加算 | ― |
栄養アセスメント・栄養改善体制 | (1)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) |
口腔機能向上加算 | (1)勤務体制・勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)(参考様式1) |
科学的介護推進体制加算 | ― |
サービス提供体制強化加算 | (1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) |
介護職員処遇改善加算 | ◆介護職員処遇改善加算届出書一式はこちら |
基準 | 解釈通知 |
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 (平成12年厚生労働省告示第19号) | 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分)及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について |
このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ
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