変更届について

更新日:平成29年11月28日

お知らせ

市町村の境界を越える移転について

大阪府管市町内(守口市、大東市、門真市、四條畷市、交野市、藤井寺市、羽曳野市、摂津市、島本町)での移転
                              ⇒ 大阪府に移転届を提出してください。

■大阪府管市町内からその他の市町村へ移転 ⇒ 廃止・新規の手続きが必要となります。

その他市町村内から大阪府管市町村へ移転 ⇒ 廃止・新規の手続きが必要となります。

生活保護法指定介護機関の申請等について

平成26年7月1日以降に指定を受けた事業所は、生活保護法の指定介護機関としての指定もみなされたことになります。
上記のみなしも含み指定介護機関となっている事業所は、法人代表者や管理者等の変更をした際に生活保護法においての変更届の提出も必要となります。

人員・設備・運営等に関する基準を定める条例の施行に伴う運営規程の変更について [PDFファイル/99KB](居宅サービス・介護予防サービス事業所)

居宅介護支援事業所の基準条例施行に伴う運営規定の変更について [PDFファイル/61KB](居宅介護支援事業所)

様式集 

印刷時の注意について(別ウインドウで開きます)

1 訪問介護/介護予防訪問介護7 短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護
2 訪問入浴/介護予防訪問入浴8 特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護
3 訪問看護/介護予防訪問看護9 福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
4 通所介護/介護予防通所介護10 特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
5 通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション11 居宅介護支援
6 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護12 訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)医療みなし


1 訪問介護/介護予防訪問介護

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/325KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/55KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表1 [Wordファイル/22KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
実務経験証明書
(参考様式7-1)
 [Wordファイル/21KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]

初任者研修修了者(旧ヘルパー2級を含む)のサービス提供責任者を配置している事業者の方へ。
 新たなサービス提供責任者を配置、もしくは現サービス提供責任者が資格取得し、サービス提供責任者減算を取り下げる場合は、サービス提供責任者の変更に加え介護給付費算定に係る体制等の届出(加算届)が必要になります。

2 訪問入浴/介護予防訪問入浴

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/317KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/52KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表2 [Wordファイル/21KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]

3-1訪問看護/介護予防訪問看護

※訪問看護ステーションにおける
「居宅療養管理指導」の指定も併せて受けている場合
本届出をもって居宅療養管理指導の変更届出が同時に提出されたとみなします。

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/348KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/54KB
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表3 [Wordファイル/22KB]
付表5 [Wordファイル/20KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]


 ※訪問看護ステーションの設置するサテライトについて

3-2 訪問看護/介護予防訪問看護

※訪問看護ステーションにおける「居宅療養管理指導」の指定を受けていない場合

必要書類等
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届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/348KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表3 [Wordファイル/22KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]

 ※訪問看護ステーションの設置するサテライトについて

4 通所介護/介護予防通所介護

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/328KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表6  [Wordファイル/72KB]]
付表6別紙 [Wordファイル/25KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]
勤務形態一覧表(通所) [Wordファイル/130KB]
設備・備品一覧表 [Wordファイル/33KB]

 

5 通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション(病院・診療所)

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/259KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表7 [Wordファイル/78KB]
付表7別紙 [Wordファイル/177KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]
勤務形態一覧表(通所) [Wordファイル/130KB]
設備・備品一覧表 [Wordファイル/33KB]


 

6 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/310KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表8の1 [Wordファイル/23KB]
付表8の2 [Wordファイル/25KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]
勤務形態一覧表(特定) [Wordファイル/125KB]
設備・備品一覧表 [Wordファイル/33KB]


 

7 短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/308KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表9 [Wordファイル/20KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]
勤務形態一覧表(特定) [Wordファイル/125KB]
設備・備品一覧表 [Wordファイル/33KB]


 

8 特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/334KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表11 [Wordファイル/26KB]
付表13別紙 [Wordファイル/21KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]
勤務形態一覧表(特定) [Wordファイル/125KB]
設備・備品一覧表 [Wordファイル/33KB]

特定施設入居者生活介護 定員変更の申請(定員を増加する場合)

変更の申請(様式第1号の4第3条の3関係)      [Wordファイル/25KB] 

9 福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与

必要書類等
ダウンロード
記載例ダウンロード [PDFファイル/448KB]
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/343KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表12 [Wordファイル/25KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]

10 特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売

必要書類等
ダウンロード
記載例ダウンロード [PDFファイル/443KB]
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/324KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表10 [Wordファイル/21KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]
誓約書(参考様式9-3) [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]


 

11 居宅介護支援

・お知らせ(介護支援専門員の変更に係る届出 [PDFファイル/29KB]
・お知らせ(介護支援専門員情報のエラー原因と注意 [PDFファイル/9KB])平成21年4月15日更新

必要書類等
ダウンロード
記載例ダウンロード [PDFファイル/176KB]
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧[PDFファイル/328KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/53KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表13 [Wordファイル/22KB]
付表13別紙 [Wordファイル/21KB]
経歴書(参考様式2) [Wordファイル/46KB]

誓約書(参考様式9-4)

 [Wordファイル/43KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]


12 訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)

必要書類等
ダウンロード
届出方法 [PDFファイル/183KB]
提出書類一覧 [PDFファイル/217KB]
変更届(様式3号) [Wordファイル/54KB]
変更届連絡票 [Wordファイル/57KB]
付表3 [Wordファイル/55KB]
付表4 [Wordファイル/51KB]
付表5 [Wordファイル/51KB]

誓約書(参考様式9-3)

 [Wordファイル/45KB]
役員名簿(参考様式10) [Wordファイル/72KB]
事業所一覧(参考様式11) [Wordファイル/63KB]

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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