更新様式集

更新日:平成29年10月30日

様式集

  ※ 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)こちらをご覧ください。

 

更新申請にかかる必要書類

  
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書類名

サービス種別

ダウンロード

備   考

1更新申請書全サービス共通

様式第1号の2

2指定に係る記載事項訪問介護/介護予防訪問介護

付表1

訪問入浴/介護予防訪問入浴付表2
訪問看護/介護予防訪問看護

付表3
付表3−2(※)


※ サテライトを設置している場合は提出してください。
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション付表4
居宅療養管理指導/介護予防居宅療養管理指導付表5
付表5−2(※)


※ サテライトを設置している場合は提出してください。

通所介護/介護予防通所介護付表6
付表6(別紙)(※)

※ 2単位目以降に使用してください。
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独型)付表8の1
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護付表9
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売付表10
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護付表11
付表13(別紙)
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与付表12
居宅介護支援付表13
付表13(別紙)

3

誓約書居宅サービス/介護予防サービス参考様式9−7
居宅介護支援参考様式9−6

4

役員名簿全サービス共通参考様式10

5

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(前月分)訪問系参考様式1−1訪問介護、訪問入浴、訪問リハビリ、福祉用具販売、
福祉用具貸与、居宅介護支援
通所介護参考様式1−2
施設系参考様式1−3短期入所生活介護、短期入所療養介護、
特定施設入居者生活介護
訪問看護ステーション参考様式1−4訪問看護、居宅療養管理指導

6

人員基準確認表訪問介護/介護予防訪問介護人員基準等確認表(訪問介護)
訪問入浴/介護予防訪問入浴

人員基準等確認表(訪問入浴)

訪問看護/介護予防訪問看護
居宅療養管理指導/介護予防居宅療養管理指導
人員基準等確認表(訪問看護/居宅療養管理指導)
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション準備中
通所介護/介護予防通所介護人員基準等確認表(通所介護)
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・従来型)人員基準等確認表(短期入所生活介護 )(単独・従来)
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・ユニット型)人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型)
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護準備中
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
人員基準等確認表(福祉用具貸与・徳的福祉用具販売)
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)

居宅介護支援

人員基準等確認表(居宅介護支援)

7

手数料(証紙)全サービス共通 (1サービス毎に10,000円)

ただし、居宅サービスと予防サービスを同時に更新する場合は、併せて10,000円となります。
詳しくはこちらをご覧ください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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