更新様式集

更新日:平成30年10月19日

様式集

更新申請にかかる必要書類

  
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書類名

サービス種別

ダウンロード

備   考

1更新申請書全サービス共通

様式第1号の2

2指定に係る記載事項訪問介護

付表1

訪問入浴/介護予防訪問入浴付表2
訪問看護/介護予防訪問看護

付表3
付表3−2(※)


※ サテライトを設置している場合は提出してください。
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション付表4
通所介護

付表6 付表6別紙 (※)


※ 2単位目以降に使用してください。
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独型)付表8−1
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)付表8−2 ※記入例
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護付表9
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売付表10
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護付表11
付表13(別紙)
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与付表12

3

誓約書居宅サービス/介護予防サービス参考様式9−7

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(前月分)訪問系参考様式1−1 訪問介護、訪問入浴、訪問リハビリ、福祉用具販売、福祉用具貸与
通所系参考様式1−2 通所介護
施設系(訪問看護)参考様式1−3

訪問看護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護(※記入例 )

人員基準確認表訪問介護人員基準等確認表(訪問介護)
訪問入浴/介護予防訪問入浴

人員基準等確認表(訪問入浴)

訪問看護/介護予防訪問看護人員基準等確認票(訪問看護)
訪問リハビリテーション/介護予防訪問リハビリテーション準備中
通所介護人員基準等確認表(通所介護)
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・従来型)人員基準等確認表(短期入所生活介護 )(単独・従来)
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(単独・ユニット型)人員基準等確認表(短期入所生活介護)(単独・ユニット型)
短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護(併設型)人員基準等確認表(短期入所生活介護)(併設)
短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護準備中
福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
人員基準等確認表(福祉用具貸与・徳的福祉用具販売)
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

人員基準等確認表(特定施設入居者生活介護)

全サービス共通有効期限を合わせて更新する旨の申出書※更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所も合わせて申請する場合のみ必要です。
申出書

手数料全サービス共通 (1サービス毎に10,000円)

ただし、居宅サービスと予防サービスを同時に更新する場合は、併せて10,000円となります。
詳しくはこちらをご覧ください。

このページの作成所属
福祉部 高齢介護室介護事業者課 居宅グループ

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