診療所にかかる様式

　病院・診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じ所管の府保健所に事前相談をし、様式、計画内容及び書類作成方法についての助言・指導を受けてください。

　また、保健所への提出部数は各様式の左下に記載しております。診療所開設届出書等、他の関係機関へ提出が必要な場合は、保健所への提出部数とは別にお持ちいただくようお願いします。

　大阪府では、将来にわたって安全・安心な医療提供体制の確保を検討していくにあたり、新規に診療所を開設される皆さまに地域医療への協力にかかる意向書の提出をお願いしています。意向書の提出は、医療法に基づく義務ではありませんが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いします。
　地域医療への協力に関する意向書の提出についてはこちらをご参照ください。

〜〜〜〜診療所の新規開設を考えている方へ手引きを作成しています〜〜〜〜　

（医師・歯科医師）開設用　　　　非医師（法人等）開設用

※二次元（QR）コードのある手続きは、行政オンラインシステムからオンライン申請が可能です。
　　※二次元（QR)コードは、クリック等をすると行政オンラインシステムの申請画面を開くことができます。
 

手続き名	様式	記入例	記載要領	医師開設用	非医師開設用
診療所開設届出書（医師開設）	様式１ 履歴書 周囲の見取図	記入例１ 履歴書例	記載要領１	―	―
診療所開設許可申請書（非医師（法人等）開設）	様式２	記入例２	記載要領２	―	―
診療所開設届出書（非医師（法人等）開設）	様式３	記入例３	記載要領３	―	―
診療所（病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更）許可申請書　　（増床以外の場合にご使用ください）	様式４−１−Ａ	記入例４−１−A	記載要領４−１−A
診療所構造設備使用許可申請書　　（増床以外の場合にご使用ください）	様式４−２−A	記入例４−２−Ａ	記載要領４−２−A	―	―
診療所（病床設置・病床数変更・構造設備変更）許可申請書【増床】	様式４−１−B	記入例４−１−B	記載要領４−１−B	―	―
診療所構造設備使用許可申請書【増床】	様式４−２−B	記入例４−２−B	記載要領４−２−B	―	―
特例病床（設置・増床・変更・減床）届出書	様式４−３	記入例４−３	記載要領４−３
診療所病床減床届出書	様式４−４	記入例４−４	記載要領４−４
診療所管理者設置許可申請書（医師開設）	様式５	記入例５	記載要領５	―	―
診療所２か所管理許可申請書	様式６	記入例６	記載要領６	―	―
診療所専属薬剤師設置免除許可申請書	様式７	記入例７	記載要領７
診療所開設許可事項中一部変更許可申請書（非医師（法人等）開設）	様式８	記入例８	記載要領８	―	―
診療所開設許可事項中一部変更届出書（非医師（法人等）開設）	様式９	記入例９	記載要領９	―	―
診療所開設届出事項中一部変更届出書（医師開設）	様式１０	記入例１０	記載要領１０	―	―
診療所管理者変更届出書（非医師（法人等）開設）	様式１１	記入例１１	記載要領１１	―	―
診療所従事医師変更届出書（様式１２）  （廃止）	従事医師の変更は、様式１０診療所開設届出事項中一部変更届出書を使ってください。※非医師（法人等）開設の診療所については届出は不要です。			―	―
診療所廃止届出書	様式１３	記入例１３	記載要領１３
診療所休止届出書	様式１４	記入例１４	記載要領１４
診療所再開届出書	様式１５	記入例１５	記載要領１５
診療所開設者（死亡・失そう）届出書	様式１６	記入例１６	記載要領１６	―	―
法人代表者変更届出書（非医師（法人等）開設）	参考様式	記入例　参考様式	記入例　参考様式	―	―