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新型コロナウイルス感染症に関するPCR検査結果の伝達誤りについて

代表連絡先 健康医療部  保健医療室感染症対策課  個別事象対応グループ
ダイヤルイン番号:06-6944-9156
メールアドレス:iryotaisaku-g03@gbox.pref.osaka.lg.jp

提供日

2020年6月11日

提供時間

18時0分

内容

 地方独立行政法人大阪健康安全基盤研究所(以下「大安研」という。)で実施した新型コロナウイルス感染症にかかるPCR検査の大阪府保健所(以下「保健所」という。)への結果伝達に誤りがあり、保健所から府民に誤った検査結果を伝えていたことが判明しました。
 本件に関する概要は、下記のとおりです。患者の症状についての詳細は「別紙1」を、大安研に委託する検査のフローについては「別紙2」をご確認ください。
 このような事態を招いたことをお詫びいたします。また、大安研に対して、今後、再発防止の徹底を指導してまいります。
 なお、大安研で実施したすべての検査結果(20,660件)について再確認を行い、同様の誤りがなかったことを確認しております。

1.概要
〇令和2年4月16日(木曜日)
・大安研にて、検査の結果報告ファイル(※)を作成。
 ※結果報告ファイルとは
   検査結果を記載したエクセルファイル。依頼元である保健所へ検査結果の速報として提供される。

 この際、下記のとおり、誤記載があった。
  患者A:本来「陽性」と記載すべきところを「陰性」と記載。
  患者B:本来「陰性」と記載すべきところを「陽性」と記載。

・大安研より大阪府医療対策課(現:感染症対策課)に検査結果ファイルをメール送信。
 ※本来、結果報告ファイルは、大安研の作成者以外のチェック担当者が、ダブルチェックを行ったうえで大阪府へ送付することになっている。
   しかし、結果報告を急ぐあまり、ダブルチェックが行われないまま、ファイルが大阪府へ送付された。

・保健所より、患者Aに「陰性」、患者Bに「陽性」と伝達。
 患者Bに対しては、あわせて、入院勧告および就業制限を通知。

〇令和2年4月20日(月曜日)
・退院基準を満たしたため、患者Bが入院していた医療機関を退院。
・患者Bに対する入院勧告および就業制限を解除。

〇令和2年6月3日(水曜日)
・大安研より保健所が検査成績書(※)を収受。
 ※検査成績書とは、
  保健所からの検査依頼書に対して、検査結果を正式に通知する書類。

〇令和2年6月8日(月曜日)
・保健所にて、検査成績書の確認を行う中で、患者Aと患者Bの検査結果の誤記を発見。

〇令和2年6月10日(水曜日)
・保健所職員が患者A及び患者Bと面会し、経緯説明と謝罪を行う。

2.伝達誤りの元となった誤記の原因
委託先である大安研が、本来行うべきダブルチェックが、実施できていなかった。

3.再発防止策
委託先である大安研に対して、下記の指導を行った。
・定められた手順の順守とダブルチェックの徹底。
・本件に関する情報共有と職員に対する注意喚起。

4 照会先
【大安研に対する指導に関すること】
大阪府 健康医療部 健康医療総務課 保健所・事業推進グループ
電話番号 直通 06-6944-7678

【大安研の検査に関すること】
地方独立行政法人 大阪健康安全基盤研究所 微生物部 ウイルス課
電話番号 直通 06-6972-1401

添付資料

別紙1 (Pdfファイル、470KB)

 

別紙1 (Wordファイル、18KB)

 

別紙2 (Pdfファイル、75KB)

 

別紙2 (Wordファイル、43KB)

資料提供ID

38405

ここまで本文です。