小児慢性特定疾病医療費助成制度の支給認定申請等について(申請者の皆様へ)

更新日:平成29年10月2日

お知らせ

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(マイナンバー法)により、平成28年1月からマイナンバー(個人番号)の利用が始まりました。小児慢性特定疾病医療費助成制度において、大阪府では、平成28年7月以降の小児慢性特定疾病医療費助成制度の申請手続きについて、受給者児童のマイナンバーを提出していただいております。  ご理解・ご協力をお願いいたします。

 マイナンバーの記載について(こちらをご確認ください) [PDFファイル/211KB]

なお、マイナンバー法の規定に基づき、特定個人情報保護評価書(基礎項目評価書)を作成し、公表しております。

マイナンバー関連事務における基礎項目評価書はこちら

■支給認定申請方法等各種手続きについて■

1.支給認定申請方法

以下の【必要書類】を取り揃えていただき、お住まいの市町村を管轄する大阪府保健所に申請してください。


 【申請窓口】

●住所地を管轄する府保健所【開庁時間:月曜日から金曜日 午前9時から午後5時45分(土日祝、年末年始は休みです)】

大阪府保健所所在地一覧

保健所名称

所在地

電話

ファックス

所管区域

池田保健所

〒563-0041 池田市満寿美町3-19 (地図

072-751-2990

072-751-3234

池田市、箕面市、豊能町、能勢町

吹田保健所

〒564-0072 吹田市出口町19-3 (地図

06-6339-2225

06-6339-2058

吹田市

茨木保健所

〒567-8585 茨木市大住町8-11 (地図

072-624-4668

072-623-6856

茨木市、摂津市、島本町

寝屋川保健所

〒572-0838 寝屋川市八坂町28-3 (地図

072-829-7771

072-838-1152

寝屋川市

守口保健所

〒570-0083 守口市京阪本通2-5-5(守口市庁舎8階) (地図

06-6993-3131

06-6993-3136

守口市、門真市

四條畷保健所

〒575-0034 四條畷市江瀬美町1-16 (地図

072-878-1021

072-876-4484

大東市、四條畷市、交野市

八尾保健所

〒581-0006 八尾市清水町1-2-5 (地図

072-994-0661

072-922-4965

八尾市、柏原市

藤井寺保健所

〒583-0024 藤井寺市藤井寺1-8-36 (地図

072-955-4181

072-939-6479

松原市、羽曳野市、藤井寺市

富田林保健所

〒584-0031 富田林市寿町3-1-35 (地図

0721-23-2681

0721-24-7940

富田林市、河内長野市、大阪狭山市、
太子町、河南町、千早赤阪村

和泉保健所

〒594-0071 和泉市府中町6-12-3 (地図

0725-41-1342

0725-43-9136

和泉市、泉大津市、高石市、忠岡町

岸和田保健所

〒596-0076 岸和田市野田町3-13-1 (地図

072-422-5681

072-422-7501

岸和田市、貝塚市

泉佐野保健所

〒598-0001 泉佐野市上瓦屋583-1 (地図

072-462-7701

072-462-5426

泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、
田尻町、岬町

 ※ 申請書の窓口への持参は代理人でも可能です。なんらかの事情により窓口への持参が困難な場合で、郵送による申請を希望する場合は、事前に管轄保健所へお問い合わせください。
 ※ 大阪市、堺市、豊中市、高槻市、枚方市および東大阪市に住所地のある方は、直接各市にお問い合わせください。

【必要書類】

必要書類は以下からダウンロードして御使用ください。保健所でも配布しています(医療意見書を除く)。

「小児慢性特定疾病医療費助成制度」利用の手引き(申請案内)
 PDF版 [PDFファイル/426KB] WORD版 [Wordファイル/113KB]

1

支給認定申請書兼同意書 [Excelファイル/39KB] PDF版 [PDFファイル/240KB]

※ 以下のファイルの趣旨を理解いただき、研究利用に関する同意の可否について申請書に記入をお願いします。 
  小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究利用に関する同意について [Wordファイル/19KB] PDF版 [PDFファイル/144KB]

※ 申請書の受診医療機関欄が不足する場合は、以下の様式に記載ください。
  受診医療機関申請書 [Wordファイル/17KB] PDF版 [PDFファイル/85KB]

2世帯調書 [Excelファイル/33KB] PDF版 [PDFファイル/115KB] 世帯調書(記入例) [PDFファイル/182KB]
3

委任状 [Wordファイル/16KB] PDF版 [PDFファイル/69KB]

※マイナンバーを記載した申請書類の提出を、申請者本人が行うことができず別の者が行う場合に必要です。

 (例)申請者は父であるが、保健所窓口への提出者が母の場合⇒父から母への委任状が必要となります。

4

小児慢性特定疾病医療意見書

※ 意見書の様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードしてください。
  小児慢性特定疾病情報センター(外部サイト)
  ページ上部「対象疾患について」の索引から対象疾病を検索してください。対象疾病の右側に医療意見書が掲載されています。

5

医療意見書 別紙(療育指導連絡票、重症患者認定意見書、人工呼吸器等装着者申請時添付書類) [Excelファイル/57KB] PDF版 [PDFファイル/266KB](必要な方のみ)

※ 療育指導連絡のある場合、重症認定基準を満たし重症認定申請をする場合、人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす場合、医師の記載したものが必要です。

6保険関係照会同意書 [Wordファイル/44KB] PDF版 [PDFファイル/165KB]
7

受診者と同一の健康保険に加入している人の範囲を確認できる書類

患児の加入する健康保険

必要書類

市町村国民健康保険
  1. 住民票(世帯全員分でかつ続柄が記載されたもの)
  2. 健康保険証の写し(上記1.『世帯全員の住民票』に記載されているすべての方の分)

国民健康保険組合

  1. 住民票(世帯全員分でかつ続柄が記載されたもの)
  2. 健康保険証の写し(上記1.『世帯全員の住民票』に記載されているすべての方の分)
上記以外(健保・共済など)
  1. 健康保険証の写し(患児の分)
生活保護法の被保護世帯
  1. 不要(ただし、健康保険証をお持ちの場合は、その写しが必要)

8

世帯の住民税額等を証明する書類(原則として世帯全員について、最新年度の原本をご用意ください)

(ア)住民税特別徴収税額決定通知書

(イ)住民税課税証明書(所得証明書)・非課税証明書

(ウ)生活保護受給者証(受給証明書)

患児の加入する健康保険

必要書類

市町村国民健康保険

上記(ア)もしくは(イ)
※患児と同一の健康保険に加入しているすべての方の分が必要。ただし、16歳未満でかつ他の方の証明で扶養されていることが明らかな方は除く。

国民健康保険組合上記(イ)
※患児と同一の健康保険に加入しているすべての方の分が必要。ただし、16歳未満でかつ他の方の証明で扶養されていることが明らかな方は除く。
上記以外(健保・共済など)

上記(ア)もしくは(イ)
※患児が加入する健康保険の被保険者の分が必要。

生活保護法の被保護世帯上記(ウ)

※その他、必要に応じて書類の提出をお願いする場合があります。

2.支給認定内容の変更

以下のケースに応じた必要書類を、お住まいの市町村を管轄する大阪府保健所に申請してください。(大阪府保健所一覧はこちら

ケース

必要書類

受給者証記載の保護者氏名、居住地、連絡先、当該児童との続柄に変更があった場合

  1. 支給認定変更届 [Wordファイル/37KB] PDF版 [PDFファイル/126KB]
  2. 変更が証明できる書類(住民票、運転免許証のうつし等)

受給認定を受けている児童の氏名、性別、居住地、生年月日を変更または訂正する場合

  1. 支給認定変更届 [Wordファイル/37KB] PDF版 [PDFファイル/126KB]
  2. 変更が証明できる書類(住民票、運転免許証のうつし等)
受給者証記載の健康保険内容に変更があった場合
  1. 支給認定変更届 [Wordファイル/37KB] PDF版 [PDFファイル/126KB]
  2. 新しい健康保険証の写し

※社会保険から国民健康保険になった場合、国民健康保険から社会保険になった場合、保険の主たる被保険者に変更があった場合は、認定申請時と同様に、住民票や課税証明が必要になるケースがあります。

受給者証記載の指定医療機関を追加する場合
  1. 受診医療機関申請書 [Wordファイル/17KB] PDF版 [PDFファイル/85KB]
認められている疾病に変更がある場合
  1. 支給認定申請書兼同意書 [Excelファイル/39KB] PDF版 [PDFファイル/240KB]
  2. 医師の意見書等
新たに重症認定、人工呼吸器装着者申請を行う場合
  1. 支給認定申請書兼同意書 [Excelファイル/39KB] PDF版 [PDFファイル/240KB] 
  2. 医師の意見書 別紙

新たに高額治療継続者の申請を行う場合

※高額治療継続者とは、平成27年1月以降かつ本制度の受給認定を受けている期間において、一年以内に自己負担額(小児慢性制度適用前)が1万円を超える月が6回ある場合に、重症認定と同じ自己負担上限額が適用されることをいいます。

  1. 支給認定申請書兼同意書 [Excelファイル/39KB] PDF版 [PDFファイル/240KB] 
  2. 上限額管理票のコピー
  3. 算定根拠となる各月(一年以内に6月分)の医療費の領収書または医療費証明書

3.償還払いについて

毎月の医療費負担については、自己負担上限額管理票によって各自管理していただいておりますが、管理票への記載漏れ等の理由により各月の上限額を超えた額を医療機関に支払った場合、大阪府において内容確認の上、要件を満たせば、大阪府からの償還を受けることができます。

(1)償還払いの対象となるケース

  • 自己負担上限額を超えて医療費を支払った場合
  • 救急等やむを得ない理由により、あらかじめ認められた指定医療機関以外の医療機関で医療行為を受けた場合

(2)償還払いに必要な書類

  1. 医療費支給申請書(様式第16号)及び請求額計算書 [Wordファイル/63KB] PDF版 [PDFファイル/237KB]
  2. 上限額管理票のコピー
  3. 対象となる医療費の領収書または医療費証明書 医療費証明書 [Wordファイル/95KB]  PDF版 [PDFファイル/201KB]

4.医療受給者証の再交付申請

ケース

必要書類

お持ちの受給者証を毀損、紛失等した場合

  1. 再交付申請書 [Wordファイル/52KB] PDF版 [PDFファイル/108KB]

このページの作成所属
健康医療部 保健医療室地域保健課 母子グループ

ここまで本文です。